Traficom publicerade en utredning om banskadan och dess orsaker – informationsförmedlingen kunde förbättras

Traficom genomförde utredningen på begäran av kommunikationsministeriet. Utredningen fokuserar på banskadan som ledde till att fjärrtågtrafiken stoppades tisdagen den 13 februari 2024 och händelserna under de föregående dagarna. Utredningen gjordes i gott samarbete med de spårtrafiksaktörer som var kopplade till situationen.

"Traficom har kunnat utreda fallet och dess grundorsaker på ett omfattande sätt. Även om fallet hade många negativa följder finns det även möjlighet att lära sig av det. Jag har en stark tro på att vi kan utveckla de saker som lyfts fram i utredningen i gott samarbete inom branschen. På det sättet kan vi minska sannolikheten för att på nytt hamna i en motsvarande situation som skulle leda till trafikstörningar. Vid Traficom ser vi till att de föreslagna utvecklingsåtgärderna genomförs", säger generaldirektör Jarkko Saarimäki.

Lokfel och därpå följande startförsök orsak till banskadan

Enligt utredningen orsakades banskadan av att det första loket i ett tåg som trafikerades av VR fredagen den 9 februari 2024 gick sönder varpå loket försökte starta. Dessa startförsök skadade rälserna på banavsnittet Kouvola–Lahtis på trafikplatsintervallet Mankala–Niinimäki i den s.k. Sitikkalabacken.

Banskadorna orsakade tvärgående stötar på hjulparen i förhållande till löpbanan på flera fordon som körde över platsen. Föraren i det tåg som orsakade skadorna gjorde en anmälan om lokets maskinskada till trafikstyrningen men föraren gjorde inte någon anmälan om en eventuell skada på banan.

En del av lokförarna som körde över det skadade stället i banan anmälde sina observationer till trafikstyrningen som sedan skickade vidare observationerna till banunderhållet. Destia, som ansvarade för banunderhållet på området, hittade ett fel på en annan del av bannätet som passade in på felanmälan och gjorde de nödvändiga underhållsåtgärderna samt följde felets utveckling också under veckoslutet. Vid detta tillfälle upptäcktes dock inte den banskada som hade orsakats av VR:s tågs startförsök som orsakade de största materielskadorna.

Svårt att lokalisera banskadan

VR upptäckte de första skadorna i sin materiel på söndag kväll den 11 februari 2024. På måndagen den 12 februari 2024 spreds informationen om materielskadorna mer omfattande bland branschaktörerna. På måndag kväll publicerade Traficom ett meddelande där järnvägsoperatörerna uppmanades att uppmärksamma den pågående situationen i sin verksamhet. 

Det som gjorde det svårt att lokalisera banskadan var uppgifternas enskilda karaktär, bristfällighet och geografiska utspriddhet samt det att banskadan inte hade kopplats till observationerna som hade gjorts på banavsnittet Mankala–Niinimäki från och med den 9 februari 2024 och som redan följdes upp av banunderhållet. På efternatten den 13 februari 2024 lokaliserades stället som hade orsakat materielskadorna med hjälp av Trafikledsverkets och underhållets baninspektionsverksamhet samt tilläggsinformation från trafikidkarna. 

Då störningssituationen pågick beslöt VR på basis av sin egen riskbedömning att av säkerhetsskäl stoppa fjärrtrafiken på hela Finlands bannät från och med tisdagen den 13 februari 2024. VR gjorde sitt beslut i en situation där det inte fanns exakt information om banskadornas mängd eller läge eller om hur stor del av och på vilket sätt materielen hade skadats. VR använde sig av riskbedömning i situationen och valde ett sådant alternativ som bedömdes vara säkert. 

Utrymme för förbättring i ledningen av störningssituationer och störningskommunikation

Ur Traficoms utredning framgår att de centrala aktörerna kopplade till händelsen har bra anvisningar och förfaranden för att hantera olika störningssituationer som de kunde tillämpa i situationen. Aktörerna har dock begränsad beredskap att tillsammans hantera motsvarande störningar som har omfattande konsekvenser.

Det finns utrymme för förbättring speciellt då det gäller kommunikationen och ledningen vid störningssituationer. De berörda aktörerna hade inte någon enhetlig bild av händelsen eller av dess konsekvenser. Det är också viktigt att säkerställa att trafikidkare anmäler fel i bannätet så snabbt som möjligt och tillräckligt noggrant till de aktörer som ansvarar för bannätets underhåll.

I utredningen tar Traficom upp sju olika fynd och slutsatser i anslutning till dem och framför utvecklingsåtgärder till aktörer inom spårtrafiken så att motsvarande situationer skulle kunna undvikas i fortsättningen. Traficom följer hur de angivna utvecklingsåtgärderna framskrider.

"Spårtrafiksaktörernas säkerhetsledning och -kultur är allmänt på en bra nivå, men vi ska definitivt tillsammans ännu fortsätta utveckla dem och hela järnvägssystemet. Vi ska också säkerställa att de anvisningar och förfaranden som används är tydliga och att de tillämpas på alla nivåer inom organisationen", säger Kaisa Sainio, chef för servicehelheten.

Traficom främjar spårtrafikens säkerhet och driftsäkerhet genom att bevilja tillstånd och utöva tillsyn över spårtrafikens aktörer samt genom samarbete med branschens aktörer.