Just culture - oikeudenmukainen kulttuuri

Kansallisesti ilmailussa on määritelty just culture toimintakulttuuriksi, jossa käytännön ilmailutehtävissä toimivia henkilöitä tai muita henkilöitä ei rangaista suunnittelemattomista tai tahattomista toimista, laiminlyönneistä tai päätöksistä, jotka ovat näiden henkilöiden kokemuksen ja koulutuksen kannalta oikeasuhteisia, mutta jossa ei suvaita törkeää huolimattomuutta, tahallisia rikkomuksia ja vahingollisia toimia. Just culture- periaatteen mukainen toiminta pitää sisällään myös luottamuksellisen ilmapiirin, joka kannustaa turvallisuus­tiedon esiin tuomiseen ja jossa tiedosta ilmoittanut voi olla varma esille tuodun tiedon asianmukaisesta käsittelystä ja huomioon ottamisesta turvallisuuden­hallinnassa. 

Just culture-termi on määritelty useissa yhteyksissä hieman eri laajuudella. Poikkeama-asetuksessa just culture (oikeudenmukainen turvallisuuskulttuuri) on määritelty muodossa:

"Tässä asetuksessa tarkoitetaan: ...’oikeudenmukaisella turvallisuuskulttuurilla’ toimintakulttuuria, jossa käytännön ilmailutehtävissä toimivia henkilöitä tai muita henkilöitä ei rangaista toimista, laiminlyönneistä tai päätöksistä, jotka ovat näiden kokemuksen ja koulutuksen kannalta oikeasuhteisia, mutta jossa ei suvaita törkeää huolimattomuutta, tahallisia rikkomuksia ja vahingollisia toimia;". 

Traficom on ottanut määritelmään mukaan ne keskeiset elementit, joita just culture:n soveltamiselta edellytetään.

Mitä just culture on

Organisaatiot ovat alttiina inhimillisille virheille ja ominaisuuksille. Ilmailujärjestelmä muodostuu organisaatioista, jotka muodostuvat yksilöistä ja toimivat toimintaympäristössä, jonka rattaiden pyörittämiseen tarvitaan suuri joukko yksilöitä, globaalissa kaupallisessa ilmakuljetuksessa ennen koronapandemiaa yli 63 miljoonaa. Organisaation dynamiikka, kyvykkyys ja vallalla oleva toimintakulttuuri elävät ja muokkautuvat hitaasti tai nopeammin yksilöiden vaikuttaessa niihin koko ajan, hyvässä ja pahassa.

Just culture on turvallisuudenhallinnan työkalu, joka mahdollistaa organisaatiolle riittävän tiedonsaannin työntekijöiltä kaikista niistä seikoista, joiden he havaitsevat vaikuttavan tai mahdollisesti vaikuttavan turvallisuuteen. Just culture kattaa myös tuon turvallisuustiedon asianmukaisen käsittelyn ja käsittelyn kautta saatavat hyödyt organisaation toiminnan parantamiseen. Työntekijät näkevät, että heidän esiintuomansa asiat tahattomista virheistä lähtien käsitellään oikeudenmukaisesti ja tiedon esiin tuomista arvostetaan; työntekijät voivat omalla toiminnallaan vaikuttaa turvallisen toiminnan kehitykseen.

Oikeudenmukaisessa turvallisuuskulttuurissa (just culture) rakennetaan luottamuksellinen ilmapiiri - niin valtion tasolla, organisaatioissa kuin yhteisöissä - ja rohkaistaan yksityishenkilöitä ilmoittamaan turvallisuuteen liittyviä tietoja. Henkilölle ei saa aiheutua rangaistuksiksi tai sanktioiksi tulkittavia seuraamuksia, eikä heitä saa syrjiä tai vaikeuttaa heidän työntekoaan sen perusteella, että he ovat tuoneet esiin havaintsemiaan turvallisuuteen liittyviä epäkohtia tai poikkeamia eli toimineet poikkeama-asetuksen velvoitteiden mukaisesti.

Mitä just culture ei ole

Just culture ei vapauta henkilöitä näiden tavanomaisista vastuista. Se ei suojaa tilanteissa, joissa kyseessä on tahallinen laiminlyönti tai tilanne, jossa ilmeinen riski on selkeällä ja vakavalla tavalla jätetty huomiotta ja joissa on vakavasti laiminlyöty olosuhteiden edellyttämää ammatillista huolellisuusvelvoitetta mikä aiheuttaa ennakoitavissa olevaa vahinkoa henkilölle tai omaisuudelle tai vaarantaa vakavasti ilmailun turvallisuuden tason.

Miksi just culture on organisaatioille tärkeää?

Vaikka poikkeamaraportointi on velvoite, on luottamuksellisen turvallisuuskulttuurin luominen ja ylläpitäminen sekä siitä aktiivisesti viestiminen organisaatioissa edellytys laadukkaan ja kattavan turvallisuustiedon saamiselle. Henkilöstön pitää luottaa siihen, että just culture-periaatetta noudatetaan käytännön toiminnassa. Laadukas ja kattava turvallisuustieto on oleellinen tietolähde organisaation turvallisuudenhallintajarjestelmälle ja sitä kautta yksi tärkeä edellytys sen suorituskyvylle.

Just culture organisaatioissa 

Just culture liittyy tiiviisti raportointikulttuuriin ja poikkeamaraportointiin, jonka velvoitteet tulevat ilmailussa suoraan poikkeama-asetuksesta (EU) 376/2014 (katso tarkemmin raportointikulttuurin alasivu). Poikkeamatieto on yksi keskeisistä turvallisuudenhallinnan tietolähteistä organisaatioissa. Myös ilmailulain pykälät 125, 126 ja 128 koskevat poikkeamaraportointia. Niistä pykälä 128 (Poikkeamatietojen käyttö) käsittelee just culture-periaatteen noudattamista viranomaisilla ja toiminnanharjoittajilla.

Oikeudenmukaisessa turvallisuuskulttuurissa rohkaistaan henkilöstöä ilmoittamaan turvallisuuteen liittyviä tietoja. Henkilöstölle ei saa aiheutua rangaistuksiksi tai sanktioiksi tulkittavia seuraamuksia, eikä heitä saa syrjiä tai muutoin vaikeuttaa heidän työntekoaan sen perusteella, että he ovat toimineet ilmailussa poikkeama-asetuksen mukaisesti. Asetus antaa myös velvoitteet tiedon käytölle ja luottamuksellisuuden varmistamiselle. Kuten asetuksen artikla 15 (Tietojen luottamuksellisuus ja asianmukainen käyttö) kohta 3 a) kuvaa, poikkeamatietojen käyttö on rajoitettu "ainoastaan tarkoituksiin, jotka ovat välttämättömiä niiden turvallisuuteen liittyvien velvollisuuksien täyttämiseksi syyllisyyttä tai vahingonkorvausvelvollisuutta osoittamatta; sen vuoksi näitä tietoja on käytettävä erityisesti riskinhallintaan ja turvallisuussuuntausten analysointiin, jotka voivat johtaa turvallisuussuosituksiin tai -toimiin todellisten tai mahdollisten turvallisuuspuutteiden korjaamiseksi" - eli turvallisuudenhallintansa yhtenä tietolähteenä. 

Asetuksen 16 artiklan (Tietolähteen suojelu) mukaisesti, tietoon saatettu poikkeama on käsiteltävä organisaatiossa asianmukaisesti. Raportoijan on voitava luottaa siihen, että käsittelyllä tavoitellaan aitoa turvallisuuskehitystä. Artiklan kohdan 9 mukaisesti työnantaja tai organisaatio, jota varten palveluja tuotetaan, ei saa ilmoittajan toimittamien tietojen perusteella aiheuttaa vaikeuksia niille työntekijöille ja muun sopimuksen perusteella palvelukseen otetulle henkilöstölle, jotka tekevät ilmoituksen tai jotka mainitaan poikkeama-asetuksen velvoitteiden mukaisesti kerätyissä poikkeamailmoituksissa. Asetuksen kuvaamaa suojelua ei sovelleta kohdassa 10 kuvatuissa tapauksissa. Käytännössä näitä ovat tapaukset, joissa kyseessä on tahallisuus tai törkeä huolimattomuus.

Just culture - pelisääntöjen määrittäminen ja viestiminen henkilöstölle

Artikla 16 myös edellyttää, että jokaisen jäsenvaltioon sijoittautuneen organisaation on vahvistettava henkilöstön edustajia kuultuaan sisäiset säännöt, joissa kuvaillaan, miten oikeudenmukaisen turvallisuuskulttuurin periaatteet, erityisesti artiklan kohdassa 9 tarkoitettu periaate, turvataan ja pannaan täytäntöön kyseisessä organisaatiossa

Organisaatioiden on tärkeää määrittää, kuvata ja viestiä henkilöstölleen "pelisäännöt" eli organisaatiossa käytössä olevat turvallisuuteen liittyvät toimintatavat ja myös se, miten organisaation tietoon tulevat poikkeamat toimintatavoista käsitellään. Kun käsittelyprosessit ja päätöksenteon reunaehdot on kuvattu ja viestitty, on kaikilla yhteinen käsitys oikeudenmukaisesta toiminnasta. On hyvä myös muistaa, että esimerkiksi tarpeelliseksi katsottu lisäkoulutus ei ole rangaistus, vaan toimenpide, jolla varmistetaan toiminnan turvallisuutta. 

Kulttuuriset elementit - ohjemateriaalia - alasivulta löytyy ohjeiden lisäksi esimerkkejä päätöksentekokaavioista poikkeamien käsittelyyn just culture-periaatteiden mukaisesti. 

Kuten organisaatiot, yksittäiset ilmailijat - niin ammattilaiset kuin harrastajat - ovat vastuussa oman toimintansa turvallisuudesta.

Ilmailun ammattilaiset - vastuu

Organisaatiossa työskentelevän ilmailun ammattilaisen kohdalla tämä tarkoittaa sitä, että henkilö huolehtii omalta osaltaan ja omassa roolissaan työtehtäviensä suorittamiseen liittyvien määräysten ja velvoitteiden noudattamisesta, organisaation määrittelemien toimintatapojen ja ohjeiden noudattamisesta sekä osaamisensa ylläpidosta riittävällä tasolla kyseistä tehtävää nähden. Henkilöllä on myös poikkeama-asetuksen kautta velvollisuus tuoda esiin turvallisuuteen vaikuttavaa tietoa eli ilmoittaa Traficomille havaitsemistaan poikkeamista, vaaratilanteista ja onnettomuuksista sekä myös OTKESille vakavien vaaratilanteiden ja onnettomuuksien osalta (kts. tarkemmin raportointikulttuuri-alasivu ja Traficomin Ilmailuohje GEN T1-4). Käytännössä ilmailun työtehtävissä tuo ilmoittaminen tehdään organisaation raportointijärjestelmän kautta. Tuo ilmoitusvelvollisuus kattaa myös ilmoittamisen henkilön itse tekemistä virheistä ja poikkeamista. 

Ilmailun harrastajat - vastuu

Ilmailun harrastajilla vastuut ovat pääosin samat, kuin ilmailun ammattilaisilla, mutta suhteessa omaan rooliinsa ja kyseisen harrastustoiminnan velvoitteisiin. Harrastajilta puuttuvat organisaation määrittelemät toimintamallit ja ohjeet, ja se korostaa harrastajan omaa vastuuta varmistaa tietämyksensä toimintaan kohdistuvista vaatimuksista. Harrastajalla on myös itse vastuu ylläpitää ja kehittää osaamistansa niin, että hän voi toimia turvallisesti. 

Ilmailukerhot ja -yhteisöt voivat toimia tärkeänä tukena ja turvallisuudenhallinnan keinoin ylläpitää ja kehittää kerhon ja yhteisön toiminnan turvallisuutta. Tällöin kerholle ja yhteisölle muodostuu oma turvallisuuskulttuurinsa, jonka muokkaamiseen ja parantamiseen liittyvät samat tekijät, haasteet ja mahdollisuudet kuin mihin tahansa turvallisuuskulttuuriin. 

Raportoiminen omista virheistä ja poikkeamista

Monet pienet poikkeamat ovat tilanteita, joissa turvallisuus ei vaarantunut, riskitaso ei juurikaan noussut ja suojaukset (safety barriers) toimivat hyvin tai suurin osa niistä toimi hyvin. Kyse saattaa olla esimerkiksi havainnosta, jonka henkilö on tehnyt omassa toiminnassaan ja tunnistanut tilanteen, jossa turvallisuus voisi jatkossa vaarantua tai toimintatavan, jossa olisi mahdollisuus parantaa olemassa olevia suojauksia.

Yllä kuvatun tyyppiset pienet poikkeamat muodostavat valtaosan raportointitiedosta. Henkilön omaan tekemiseen ja havaintoihin liittyvä raportointitieto on usein myös sen tyyppistä, että ilman henkilön itsensä halua raportoida, tieto koko tilanteesta jäisi saamatta. Samoin se, kuinka avoimesti ja laajasti henkilö tuo tietoa tilanteeseen vaikuttavista tekijöistä riippuu kyseisen henkilön halusta kertoa tuota tietoa. Tämä on ilmailun poikkeamatiedon erityispiirre, arvokkuus ja samalla sen haaste.

Kuinka saamme yksilöiltä laadukasta poikkeamatietoa?

Vaikka raportointi on velvoite, on luottamuksellisen turvallisuuskulttuurin (just culture) luominen ja ylläpitäminen sekä siitä aktiivisesti viestiminen niin valtion tasolla kuin organisaatioissa edellytys laadukkaan ja kattavan poikkeamatiedon saamiselle. Yksilöiden pitää luottaa siihen, että just culture-periaatetta noudatetaan käytännön toiminnassa. Tämä pitää sisällään sen, että raportit ja niiden tuottama tieto käsitellään asianmukaisesti, eikä henkilölle saa aiheutua rangaistuksiksi tai sanktioiksi tulkittavia seuraamuksia, eikä heitä saa syrjiä tai muutoin vaikeuttaa heidän työntekoaan sen perusteella, että he ovat toimineet ilmailussa raportointivaatimusten mukaisesti. Pelisääntöjen, niin organisaatioissa, valtion tasolla tai esimerkiksi harrasteilmailun kerhoissa pitää olla määriteltyinä ja yksilöille viestittynä. Raportoijan tulee pystyä luottamaan, että käsittelyllä tavoitellaan aitoa turvallisuuskehitystä.

On myös tärkeää, että pelisääntöjen noudattamisen lisäksi yksilöitä kannustetaan ja motivoidaan turvallisuustiedon tuottamiseen ja omistakin virheistä ja toiminnasta raportoimiseen. Palaute raportointitiedon hyödyntämisestä ja vaikutuksista turvallisuuden kehittämisessä kasvattaa motivaatiota raportoida.

Just culture viranomaistyössä 

Poikkeamaraportoinnin kautta saatava turvallisuustieto on yksi keskeisistä kansallisen tason turvallisuudenhallinnan tietolähteistä, ja sitä käytetään riski- ja suorituskykyperusteisesti turvallisuuden ylläpitämiseen ja parantamiseen (kts. Suomen ilmailun turvallisuusohjelma FASP, luvut FASP 2.5 ja 2.6).

Poikkeamaraportoinnin (lentoturvallisuusilmoitukset) osalta Traficom vastaa tietojen luottamuksellisuudesta ja asianmukaisesta käsittelystä ja käytöstä poikkeama-asetuksen määrittelemällä tavalla sekä tallentaa vastaanotetut ilmoitukset ilman tunnistetietoja yhteiseurooppalaiseen ECCAIRS- poikkeamatietokantaan. Suomi vaihtaa turvallisuustietoa muiden ECCAIRS-tietokantaa käyttävien valtioiden kanssa just culture periaatteiden mukaisesti. Poikkeamien käsittelystä ja analysoinnista vastaa Traficomissa valvontatoiminnoista erillään toimiva Turvallisuus- ja häiriötietotiimi.  

Lentoturvallisuusilmoitusten tietojen käytössä noudatetaan just culture-periaa­tetta; viranomainen ei ryhdy oikeudellisiin toimenpiteisiin suunnittelemattoman tai tahattoman rikkomuksen johdosta, joka tulee viranomaisen tietoon poikkea­man ilmoittamista koskevan vaatimuksen noudattamisen johdosta, paitsi jos on kyse törkeänä huolimattomuutena pidettävästä velvollisuuksien laiminlyönnistä tai rikoslaissa rangaistavaksi säädetystä menettelystä.

Traficom valvoo ilmailun organisaatioita riski- ja suorituskykyperusteisesti ja arvioi niiden turvallisuudenhallintajärjestelmän (SMS) suorituskykyä (kts. Suomen ilmailun turvallisuusohjelma FASP, luku 3). Osana SMS:n arviointia kiinnitetään huomiota myös turvallisuus- ja raportointikulttuurien tasoon sekä just culture-periaatteen noudattamiseen organisaatioissa. 

Poikkeama-asetuksen edellyttämä just culture-rikkomusten valituselin

Poikkeama-asetuksen 16 artiklassa (Tietolähteen suojelu) säädetään myös elimestä, jolle työntekijät ja muun sopimuksen perusteella palvelukseen otettu henkilöstö voivat ilmoittaa raportin käsittelyn yhteydessä just culture -periaatteen vastaiseksi kokemastaan toiminnasta. Suomessa nimettynä elimenä toimii Traficomiin sijoitettu valituselin.

Jokaisen jäsenvaltion on lisäksi toimitettava joka viides vuosi Euroopan komissiolle raportti artiklan 16 soveltamisesta ja erityisesti artiklassa kuvatun valituselimen toiminnasta. Raportti ei saa sisältää henkilötietoja.

Poikkeama-asetuksen edellyttämät hallinnolliset ennakkojärjestelyt

Poikkeama-asetuksen 15 artiklan (Tietojen luottamuksellisuus ja asianmukainen käyttö) kohta 4 edellyttää jäsenvaltioiden varmistavan, että niiden asetuksen 6 artiklan 3 kohdassa tarkoitetut toimivaltaiset viranomaiset ja toimivaltaiset lainkäyttöviranomaiset tekevät keskenään yhteistyötä sopimalla etukäteen hallinnollisista ennakkojärjestelyistä. Näillä hallinnollisilla ennakkojärjestelyillä on pyrittävä varmistamaan oikea tasapaino asianmukaisen lainkäytön tarpeen ja turvallisuustietojen jatkuvan saatavuuden välillä. 

Käytännössä tämä tarkoittaa sitä, että Traficom on käynyt läpi ja sopinut tarvittavat menettelyt mm. Poliisihallinnon kanssa, jotta poikkeamat käsitellään kaikissa tapauksissa asetuksen edellyttämän just culture-periaatteen mukaisesti. 

Traficom vastaanottaa ja käsittelee poikkeama-asetuksen mukaiset poikkeamailmoitukset. Raportointikulttuuri on Suomessa hyvällä tasolla, ja poikkeamailmoituksia saadaan koko Suomen ilmailun osalta tavallisena vuotena noin 10 000 kappaletta. Niistä vuosittain kaikki tai lähes kaikki liittyvät tahattomiin virheisiin tai poikkeamiin, ja niitä hyödynnetään turvallisuuden parantamiseen. 

Mikäli epäillään, että tapaukseen liittyy tahallisuutta tai törkeää huolimattomuutta, on Traficomilla oma prosessi näiden tapausten käsittelyyn. Jos epäillään, että ilmoitettuun poikkeamaan liittyy ilmailua koskevien säädösten ja määräysten vastainen teko tai laiminlyönti, joka aiheutuu tahallisuudesta tai törkeästä huolimattomuudesta, arvioidaan tapaus asiantuntijatiimin toimesta.

Jos katsotaan, että tapauksessa on kyse tahallisesta laiminlyönnistä tai että ilmeinen riski on selkeällä ja vakavalla tavalla jätetty huomiotta ja on vakavasti laiminlyöty olosuhteiden edellyttämää ammatillista huolellisuusvelvollisuutta, mikä aiheuttaa ennakoitavissa olevaa vahinkoa henkilölle tai omaisuudelle tai vaarantaa vakavasti ilmailun turvallisuuden tason, päätetään mahdollisten hallinnollisten seuraamusten (luvan peruutus, varoitus tai huomautus) käyttämisestä. Tapauksesta riippuen on myös mahdollista, että asiassa tehdään tutkintapyyntö poliisille hallinnollisten seuraamusten sijaan.

Polisilla on puolestaan omasta lainsäädännöstä johtuen yleinen toimintavelvollisuus, mikä tarkoittaa sitä, että saatuaan tiedon mahdollisesta rikkomuksesta tai rikoksesta, on poliisin velvollisuus ryhtyä asiaa selvittämään. Kuten poikkeama-asetus edellyttää, tekevät Traficom ja poliisi yhteistyötä ilmailua koskevissa tapauksissa. Tämän yhteistyön tarkoituksena on huomioida poikkeama-asetuksen raportoijan suoja sekä mahdollinen asian käsittelyn keskeneräisyys Traficomissa.

Jos poikkeamailmoitus on tehty tai asia on jo Onnettomuustutkinta-keskuksen tutkittavana, poliisi arvioi tarpeen esitutkinnan aloittamisesta tai keskeyttää esitutkinnan poikkeamailmoituksen käsittelemisen tai Onnettomuustutkintakeskuksen tutkinnan ajaksi.

Ohjemateriaalia käytännön soveltamiseen SMS-työssä: just culture-päätöksentekokaaviot

• tästä linkistä pääset päätöksentekokaaviot-sivulle