Ohjemateriaalia käytännön soveltamiseen SMS-työssä- just culture-päätöksentekokaaviot

Just culture - välttämätön sidosaine turvallisen toiminnan rakentamisessa

Tällä sivulla on päätöksentekokaavioita, joita organisaatiot voivat hyödyntää kehittäessään just culture-näkökulman huomioon ottamista organisaation turvallisuudenhallinnassa. Alla olevassa laatikossa on kaksi päätöksentekokaaviota eri näkökulmista. Niiden alla on esimerkkejä päätöksenteosta ja poikkeamaraportin ja -tapahtuman käsittelystä kuvitteellisissa organisaatioissa (esimerkkeinä lentoyhtiö, maahuolintayhtiö ja lennonvarmistuspalvelun tarjoaja).

Just culture - näkökulma: päätöksentekokaaviot organisaatioiden turvallisuudenhallinnan tueksi

Alla olevat kaaviot ovat julkaisusta "GAIN working group -Roadmap to a Just Culture - Enhancing the Safety Environment" (1997) ko. dokumentissa olevan luvan perusteella, Global Aviation Information Network:in luvalla (“Derived from a document for which permission to reprint was given by the Global Aviation Information Network”).

Päätöksentekokaavio-Just culture-näkökulma

Kaaviota voidaan hyödyntää niissä tapauksissa, joissa turvallisuutta vaarantavaan tai mahdollisesti vaarantavaan toiminnan osalta on tarpeen varmistaa, onko kyse tahallisuudesta tai törkeästä huolimattomuudesta.

Päätöksentekokaavio-Just culture osana turvallisuudenhallintaa-(SMS)-näkökulma

Kaavio kuvaa ilmailun poikkeamien käsittelyn periaatteita organisaatiossa siten, että just culture-näkökulma on osana turvallisuudenhallintaa (SMS). Kaaviossa pääpaino on henkilöstön tuottaman turvallisuustiedon hyödyntämisessä turvallisuuden varmistamisessa ja edelleen parantamisessa.

Päätöksentekokaavio-Just culture-näkökulma (pdf, 564 kt)Päätöksentekokaavio-Just culture osana turvallisuudenhallintaa-(SMS)-näkökulma (pdf, 612 kt)

Päätöksentekokaavion "Just culture osana turvallisuudenhallintaa - SMS-näkökulma" käyttö esimerkkitapauksissa

Jokaisessa esimerkissä on luotu tilanne, joka on johtanut tapauksessa mukana olleen työntekijän tai työntekijöiden tekemään poikkeamaraporttiin ja sen jälkeen tapauksen käsittelyyn organisaatiossa. Sekä organisaatio että tapahtuma ja sen käsittelyesimerkit ovat keksittyjä, mutta sisältävät tilanteita ja toimintamalleja, joita voi tai voisi esiintyä todellisissa tilanteissa tai organisaatioissa. Jokaisesta tapauksesta on luotu kolme erilaista vaihtoehtoista toimintamallia saman tapahtuman käsittelystä organisaatiossa; CASE GREEN, CASE GREY ja CASE RED. Alla tarkemmin kuvattuna, mitä vaihtoehtoisilla toimintamalleilla tarkoitetaan tässä ohjemateriaalissa.

CASE GREEN: kuvaa esimerkkiä tapauksen luottamuksellisesta ja ratkaisukeskeisestä käsittelystä organisaatiossa just culture:n ja hyvän turvallisuuskulttuurin hengessä. Organisaatio tunnistaa aidosti oman roolinsa ongelman ratkaisussa ja hyödyntää tapauksen turvallisuudenhallintansa (SMS) tietolähteenä riskienhallinnassaan ja turvallisuuden varmistamisessa. Poikkeamaraportin tekijöille annetaan asiallista palautetta käsittelyn vaiheista. yksilöön kohdistuvat riskienhallinnan toimenpiteet perustellaan aidolla ja rehellisellä tavalla (esim. mahdollinen lisäkoulutus).

CASE GREY: kuvaa esimerkkiä tapauksen käsittelystä organisaatiossa tilanteessa, jossa organisaatio ei tunnista omaa vastuutaan ratkaisussa, juurisyyanalyysi (root cause analysis) jätetään pintapuoliseksi, eli todellinen epäkohta jää korjaamatta ja korjaavat toimenpiteet ovat ”halvat ja helpot”, jotta asian käsittely saadaan ”suljettua”. Palaute poikkeamaraportin tekijöille tulee ainoastaan automaattivastauksen kautta.

CASE RED: kuvaa esimerkkiä tapauksen käsittelystä organisaatiossa tilanteessa, jossa organisaatio ei tunnista omaa vastuutaan ratkaisussa, tapauksen syytekijöitä etsitään vain miehistön (yksilöiden) toiminnasta ja todellinen epäkohta jää korjaamatta. Miehistöä syyllistetään ja asia käsitellään ei-luottamuksellisessa hengessä.

Lentotoiminnan esimerkkitapaus

Alla olevissa lentotoiminnan esimerkkitapauksissa (CASE GREEN, GREY ja RED) on kaikissa kyse samasta kuvitteellisesta tapahtumasta, joka tapahtuu samalle kuvitteelliselle lentoyhtiölle samoin lähtötiedoin. Se mikä tapauksissa eroaa, on tapahtuman käsittely organisaation turvallisuudenhallinnassa. Nämä erot johtavat kolmeen erilaiseen lopputulokseen niin tapahtumassa mukana olleiden henkilöiden kuin organisaationkin kannalta.

OPS-CASE-päätöksenteko-SMS-JC-CASE-GREEN-2021-03 (pdf, 92 kt)OPS-CASE-päätöksenteko-SMS-JC-CASE-GREY-2021-03 (pdf, 855 kt)OPS-CASE-päätöksenteko-SMS-JC-CASE-RED-2021-03 (pdf, 859 kt)

Maahuolinnan esimerkkitapaus

Alla olevissa maahuolinnan esimerkkitapauksissa (CASE GREEN, GREY ja RED) on kaikissa kyse samasta kuvitteellisesta tapahtumasta, joka tapahtuu samalle kuvitteelliselle maahuolintayhtiölle samoin lähtötiedoin. Se mikä tapauksissa eroaa, on tapahtuman käsittely organisaation turvallisuudenhallinnassa. Nämä erot johtavat kolmeen erilaiseen lopputulokseen niin tapahtumassa mukana olleiden henkilöiden kuin organisaationkin kannalta.

GH-CASE-päätöksenteko-SMS-JC-CASE-GREEN-2021-04 (pdf, 843 kt)GH-CASE-päätöksenteko-SMS-JC-CASE-GREY-2021-04 (pdf, 844 kt)GH-CASE-päätöksenteko-SMS-JC-CASE-RED-2021-03 (pdf, 846 kt)

Sivu on viimeksi päivitetty