Raportointikulttuuri

Raportointikulttuuri on näkökulmasta riippuen turvallisuuskulttuurin tärkeä osa tai siihen vaikuttava oma kulttuurinen elementtinsä. Molemmissa tapauksissa sitä voidaan kuvata alla olevalla kuvauksella:

Raportointikulttuuri on kyseessä olevan kokonaisuuden tai toimijan (esim. Suomen ilmailuyhteisön, ilmailuviranomaisen, organisaation tai ilmailukerhon) kyky ja tahto:

• ymmärtää poikkeamatiedon merkitys turvallisuudenhallinnassa
• luoda luottamuksellinen ilmapiiri, jossa halutaan ja uskalletaan raportoida turvallisuuteen vaikuttavista tai mahdollisesti vaikuttavista havainnoista mukaan lukien myös oman järjestelmän/organisaation puutteista, vahvuuksista ja hyvistä toimintatavoista sekä henkilöiden omasta toiminnasta.

Raportointikulttuuri liittyy poikkeamien raportointiin. Poikkeama-asetus (EU) 376/2014 määrittelee poikkeaman tarkoittamaan: ".. mitä tahansa turvallisuuteen liittyvää tapahtumaa, joka vaarantaa tai, jos siihen ei puututa tai jos sitä ei käsitellä, voisi vaarantaa ilma-aluksen, siinä olevien henkilöiden tai muiden henkilöiden turvallisuuden..." 

Hyvän raportointikulttuurin elementit

Raportointikulttuurin kehittäminen vaatii paljon pitkäjänteistä työtä. Samalla se on herkkä heikkenemään nopeasti vääränlaisesta toiminnasta.

Poikkeamien raportointi kattaa poikkeamat, vaaratilanteet, vakavat vaaratilanteet ja onnettomuudet. Kaikki edellä mainitut voidaan kuvata poikkeamaotsikon alla. Hyvällä tasolla olevassa, kehittyneessä raportointikulttuurissa valtaosa raportoinnista koskee pieniä poikkeamia. Ne ovat usein tilanteita, joissa turvallisuus ei vaarantunut, riskitaso ei juurikaan noussut ja suojaukset (safety barriers) tai suurin osa niistä toimi hyvin. Ne voivat olla myös tapahtumia, joissa jokin tilanteeseen nähden oikeanlainen, hyvä toimintatapa lisäsi turvallisuutta ja jopa pelasti päivän (vrt. safety II-näkökulma). Kyse saattaa olla esimerkiksi havainnosta, jonka henkilö on tehnyt omassa toiminnassaan ja tunnistanut tilanteen, jossa turvallisuus voisi jatkossa vaarantua tai toimintatavan, jossa olisi mahdollisuus parantaa olemassa olevia suojauksia. Kehittämisen toimenpide saattaa koskea esimerkiksi ohjeistusta tai koulutusta.

Henkilön tai esimerkiksi lennon miehistön omaan tekemiseen ja havaintoihin liittyvä raportointitieto on usein myös sen tyyppistä, että ilman henkilöiden itsensä halua raportoida, tieto koko tilanteesta jäisi saamatta. Samoin se, kuinka avoimesti ja laajasti henkilöt tuovat tietoa tilanteeseen vaikuttavista tekijöistä riippuu kyseisten henkilöiden halusta kertoa tuota tietoa. Tämä on ilmailun poikkeamatiedon erityispiirre, arvokkuus ja samalla sen haaste.

Laadukas poikkeamatietokokonaisuus sisältää sekä reaktiivista että proaktiivista raportointitietoa. On tärkeää, että raportoinnille on organisaatiossa tai yhteisössä selkeä ja yhdenmukainen käsittelyprosessi ja että raportointi ja tapahtumista tiedonesiin tuominen tehdään tuon prosessin kautta. Tietosisällöltään raporttien tulisi kuvata:

• mitä tapahtui
• miksi tapahtui
• mikä pelasti päivän eli miksi turvallisuus ei vaarantunut tai tilanteen seuraukset eivät olleet nykyistä vakavampia; mitä oikeanlaista toimintaa on syytä vahvistaa organisaatiossa tai mitä uudenlaista toimintatapaa voidaan kenties laajemminkin hyödyntää jatkossa
• miten vastaisuudessa vältetään kyseinen tilanne johon jouduttiin tai tilanne johon voidaan ilman toimenpiteitä tulevaisuudessa joutua.

Ilmailun toimijat ovat vastuussa oman toimintansa turvallisuudesta. Laadukas poikkeamatieto on yksi keskeisistä turvallisuudenhallinnan tietolähteistä ja se tuottaa arvokasta tietoa oman toiminnan riskien hallintaan ja toiminnan kehittämiseen. Yksittäiselle organisaatiolle tapahtuu vain rajallinen määrä poikkeamia. Lisäksi on monia tilanteita, joissa organisaatio ei välttämättä edes tiedä olevansa osallinen tai turvallisuusparannusten ratkaisun tai toteutuksen avaimet ovat muissa kuin kyseisen toimijan itsensä kasissä. Turvallisuustiedon, ja erityisesti sen pohjalta tehtyjen havaintojen luottamuksellinen vaihto ja jakaminen muiden organisaatioiden ja yhteisöjen kesken on hyvä keino saada tietoa laajemmalta ja löytää yhdessä ongelmiin ratkaisun avaimia. Kansallisella tätä tehdään mm. turvallisuuden edistämisen ja riskienhallinnan yhteistyön kautta.

Raportointikulttuurin kehityskaari

Raportointikulttuurin kehityskaaren yhtenä elementtinä on raportoitujen tapahtumien ”aiheuttaja”. Kehityskaaren alkuvaiheissa raportoidaan tyypillisesti kolmansien osapuolien tekemisistä tai tekemättä jättämisistä. Tällöin raporttien vastaanottajataholta jää saamatta poikkeamatieto oman organisaation tai oman henkilöstön/jäsenistön poikkeamista eli oman organisaation toiminnan vaikutuksesta turvallisuuteen. 

Seuraavassa vaiheessa raportteja tehdään oman organisaation ”virheistä” tai puutteista. Tähän kehitysvaiheeseen pääsy edellyttää jo tietyn tasoista luottamuksellista turvallisuuskulttuuria (katso tarkemmin just culture-alasivu). Tällöin raporttien vastaanottajataho saa jo tärkeää tietoa oman organisaation toiminnan vaikutuksesta turvallisuuteen. Se ei kuitenkaan saa tietoa raportoivan henkilön oman toiminnan vaikutuksista turvallisuuteen eikä samalla niissä tilanteessa olleiden henkilöiden havaintoja ja ehdotuksia toiminnan parantamiseksi. Tieto, joka jää "piiloon" ilman henkilön itsensä halua raportoida,  jää saamatta.

Kun raportointikulttuuri on saavuttanut avoimen ja luottamuksellisen vaiheen, aletaan raportoida myös henkilökohtaisista virheistä. Tällöin raporttien vastaanottajataho saa kattavasti laadukasta tietoa turvallisuudenhallintansa tarpeisiin ja pystyy proaktiivisesti varmistamaan toimintansa turvallisuutta. Toki hyvä raportointikulttuuri ja laadukas poikkeamatieto eivät itsessään riitä; toimijalla täytyy olla myös kyky ja halu analysoida ja aktiivisesti hyödyntää tietoa.

Hyvän raportointikulttuuri merkitys organisaation turvallisuudenhallinnalle

Ylempänä, kohdassa Raportointikulttuurin elementit kuvataan hyvän raportointikulttuurin kehityskaarta ja raportoivan henkilön omasta toiminnasta tai oman organisaation toiminnasta raportoimisen tärkeyttä ja merkitystä. Organisaation on tärkeää tiedostaa, että ilman hyvää raportointikulttuuria se ei saa todellista tietoa arkipäivän turvallisuustyön etulinjassa olevilta työntekijöiltään toiminnastaan eikä näin pysty riittävällä tavalla varmistamaan tomintansa turvallisuutta tai kehittämään suorituskykyään. 

Raportointikulttuurin kehittäminen on pitkäjänteistä työtä. Toimivien prosessien, työohjeiden ja koulutuksen lisäksi se vaatii näyttöä siitä, että luottamuksellinen toimintatapa on tosiallisesti käytössä ja sitä noudatetaan tapausten käsittelyssä. Se edellyttää näyttöä myös siitä, että turvallisuustiedon esiin tuomista arvostetaan, tieto käsitellään asianmukaisesti, tietoa todellisuudessa hyödynnetään ja tuloksista viestitään henkilöstölle. 

Kuinka saamme yksilöiltä laadukasta poikkeamatietoa?

Vaikka raportointi on velvoite, on luottamuksellisen turvallisuuskulttuurin (just culture) luominen ja ylläpitäminen sekä siitä aktiivisesti viestiminen organisaatioissa edellytys laadukkaan ja kattavan poikkeamatiedon saamiselle. Yksilöiden pitää luottaa siihen, että just culture-periaatetta noudatetaan käytännön toiminnassa. Tämä pitää sisällään sen, että raportit ja niiden tuottama tieto käsitellään asianmukaisesti, turvallisuushyötyä tavoitellen, eikä henkilölle saa aiheutua rangaistuksiksi tai sanktioiksi tulkittavia seuraamuksia, eikä heitä saa syrjiä tai muutoin vaikeuttaa heidän työntekoaan sen perusteella, että he ovat toimineet ilmailussa raportointivaatimusten mukaisesti. Organisaation pelisääntöjen pitää olla määriteltyinä ja yksilöille viestittynä. Raportoijan tulee pystyä luottamaan, että käsittelyllä tavoitellaan aitoa turvallisuuskehitystä.

On myös tärkeää, että pelisääntöjen noudattamisen lisäksi yksilöitä kannustetaan ja motivoidaan turvallisuustiedon tuottamiseen ja omistakin virheistä ja toiminnasta raportoimiseen. Palaute raportointitiedon hyödyntämisestä ja vaikutuksista turvallisuuden kehittämisessä kasvattaa motivaatiota raportoida. Raportoinnin hyötykäytön on oltava näkyvissä organisaation toiminnassa; uskottavuus ja tavoitteellisuus on tärkeää osoittaa viestimällä tuloksista ja prosessista henkilöstölle.

Raportointi - yksilön rooli ja miksi se on niin tärkeää?

Ylempänä, kohdassa Raportointikulttuurin elementit kuvataan hyvän raportointikulttuurin kehityskaarta ja myös oman organisaation tai yhteisön sekä omasta toiminnasta raportoimisen tärkeyttä ja merkitystä. 

Yksilön niin ilmailun ammattiorganisaatioissa kuin ilmailukerhoissa ja -yhteisöissä on tärkeää ymmärtää tuottamansa poikkeamatiedon tärkeys turvallisuustyölle ja vahvistaa hyvää raportointikulttuuria omalla esimerkillä ja toiminnalla.

Ilmailussa on ollut jo kauan käytössä termi "kuppilatiima", jolla kuvataan kokemusten ja turvallisuustiedon epämuodollista jakamista keskustellen ilmailuyhteisön jäsenten tai esimerkiksi ammattikolleegojen kesken. Raportointikulttuuri ja poikkeamaraportointijärjestelmät ovat systemaattinen tapa vaihtaa noita kokemuksia ja oppia muiden kokemuksista ja havainnoista; tieto kootaan dokumentoidusti yhteen, se analysoidaan ja opit jaetaan laajasti hyödyttämään ilmailua.

Raportoijan on hyvä muistaa, että sekä organisaatiossa että kansallisella tasolla, yksittäisestä raportista ei välttämättä anneta yksityiskohtaista palautetta raportin tekijälle, jollei siihen ole erityistä tarvetta. Raportin tuottama turvallisuustieto hyödynnetään usein esim. erilaisten tapaustyyppien ja riskitason seurannassa, sekä analysoitaessa erilaisia tapauksia tai ilmiöitä laajempina kokonaisuuksina. Tapausta voidaan hyödyntää em. osana myös useamman vuoden aikana. Tulokset voivat ilmetä välittömien vaikutusten lisäksi tai niiden sijasta esimerkiksi pidemmän aikavälin turvallisuustiedottamisessa. Tästä yhtenä esimerkkinä kansallisella tasolla ovat mm. ilmailun turvallisuustiedotteet tai tieto.traficom.fi/fi/liikenne/ilmailusta-sivun sisältö.

Yksilön vastuu

Ilmailussa yksittäisen ammattilaisen ja harrastajan on tunnettava häntä koskevat raportointivelvoitteet ja raportoitava niiden mukaiset poikkeamat. Alempaa tältä sivulta löydät linkin Traficomin Lentoturvallisuusilmoitus-sivulle, josta löydät kaikki raportointiin liittyvät tarkemmat ohjeet. On tärkeää, että raportoinnille on organisaatiossa tai yhteisössä selkeä ja yhdenmukainen käsittelyprosessi ja että raportointi ja tapahtumista tiedon esiin tuominen tehdään tuon prosessin kautta.

Jotta poikkeamatieto olisi mahdollisimman hyödyllistä, raportoinnin laatu on tärkeää. Kohdassa Raportointikulttuurin elementit kuvataan tietoja, jotka raportin tulisi sisältää. Poikkeamaraporttia tekevä voi miettiä asiaa myös niin, että mitä tietoja hän itse tapauksesta tarvitsisi tilanteen analysointiin ja turvallisuutta parantavien toimenpiteiden suunnitteluun. 

Poikkeamaraportointitiedon hyödyntäminen viranomaistyössä osana kansallisen tason turvallisuudenhallintaa

Traficom kerää laaja-alaisesti turvallisuustietoa useista eri lähteistä. Yksi tärkeim­mistä lähteistä ovat lentoturvallisuusilmoitukset. Niistä saatava poikkeamatieto on yksi keskeisistä tietolähteistä kansallisen tason turvallisuudenhallinnassa. Suomen ilmailun turvallisuusohjelmassa (FASP), luvussa 2.5 Turvallisuustieto, sen kerääminen, analysointi, vaihtaminen ja luottamuksellisuus, kuvataan tarkemmin poikkeamatietoon liittyvät toiminnot Traficomissa. Sen lisäksi luvussa 2.6 Uhkien tunnistaminen ja turvallisuusriskien arviointi sekä turvallisuusriskien hallinta kuvataan Suomen ilmailun turvallisuusriskien hallinnan prosessi, jossa poikkeamatieto on yksi keskeisistä tietolähteistä. FASPin luvussa 4.2 Ulkoinen koulutus ja turvallisuustiedon jakaminen kuvataan tapoja, joilla Traficom jakaa turvallisuuteen liittyvää tietoa eteenpäin ilmailuyhteisölle.

Poikkeamien analysoinnista, sekä yksittäisinä tapauksina että laajempina tiettyyn turvallisuusteemaan liittyvinä kokonaisuuksina, saadaan tärkeää tietoa jaettavaksi. Tuo tieto tukee myös riskiperusteista päätöksentekoa osana riskienhallintaa.

Tracom valvoo ilmailun organisaatioita riski- ja suorituskykyperusteisesti ja arvioi niiden turvallisuudenhallintajärjestelmän (SMS) suorituskykyä (kts. FASP, luku 3). Osana SMS:n arviointia kiinnitetään huomiota myös turvallisuus- ja raportointikulttuurien tasoon sekä just culture-periaatteen noudattamiseen organisaatioissa. Katso Traficomin viranomaistyöstä lisää Just culture - tärkeä sidosaine turvallisen toiminnan rakentamisessa-sivulta.

Alla muutamia linkkejä Traficomin ilmailuyhteisölle jakamaan turvallisuustietoon, jossa on hyödynnetty poikkeamien analysoinnin tuloksia:

• linkki Traficomin Liikennefakta-sivulle, jolta löydät ajankohtaista tietoa Suomen ilmailun turvallisuuden tilasta sekä turvallisuuden tilan vuosikatsaukset. 
• ilmailun turvallisuustiedotteet

Ohjemateriaalia käytännön soveltamiseen SMS-työssä: just culture-päätöksentekokaaviot

• tästä linkistä pääset päätöksentekokaaviot-sivulle